关于印发拜城县整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知

拜政办发〔2017〕5号

 

关于印发拜城县整合城乡居民基本医疗保险制度

实施方案的通知

  

各乡镇(场)人民政府(管委会),县直各单位:

《拜城县整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》已经县人民政府同意,现印发你们,请认真遵照贯彻执行。

 

 

                                2017年1月16日

 

 

 

 

 拜城县整合城乡居民基本医疗保险制度

实施方案

 

为加快推进我县城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗(以下分别简称“城镇居民医保”和“新农合”)整合工作,统筹城乡基本医疗保险服务管理,优化服务效能,构建城乡一体化的基本医疗保险制度,根据地区行署《关于印发阿克苏地区整合城乡居民医疗保险制度实施方案的通知》(阿行署办〔2016〕197号)精神,结合拜城县实际,制定本实施方案。

一、工作目标

(一)统筹规划,协调发展。着眼于深化医改和健全全民医保体系,大力推进医疗、医保、医药三医联动,打破城乡二元医疗保险架构,从根本上保障城乡居民享有基本的医疗保险待遇,增强基金抗风险和共济能力,实现城乡居民基本医疗保险制度可持续发展,确保改革的整体性、系统性和协同性。

(二)整体移交,注重衔接。把握总体原则的统一性与具体政策措施的灵活性,实现基本政策标准的有效衔接和平稳过渡。保证整合并轨期间相关机构队伍整体稳定,做到思想不散、队伍不乱、工作不断,确保城乡居民参保缴费和就医报销程序及待遇不受影响。

(三)分步实施,有序推进。按照“先机构整合、再整合制度”的原则,制定合理的工作推进计划,先理顺管理体制、合并工作机构,后进行医保政策、经办系统的整合。通过双轨运行过渡期,保证新制度运行条件成熟到位。

二、基本原则

(一)上下联动、协同推进。县、乡镇(场)两级同步开展整合工作,各有关部门要按照职责相互配合、密切协作,确保在规定时间内全面完成整合任务。

(二)整体移交、注重衔接。县、乡镇(场)两级新农合职能、机构、编制、人员、基金、资产、档案、信息数据等整体移交县人社部门。成立移交工作小组,制定规范的移交程序,妥善处理好体制、制度并轨期间的有关问题。

(三)积极稳妥、有序整合。按照先整合机构、人员、基金、信息系统,后整合制度的原则,积极稳妥、规范有序地做好整合工作。

(四)强化监管、规范运行。整合期间,要严格基金管理,加强基金使用的审计和监督,落实工作责任,严肃工作纪律,确保基金安全。

三、领导机构

为切实加强对拜城县整合城乡居民基本医疗保险制度工作的领导,稳妥有序推进城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度整合,决定成立拜城县整合城乡居民基本医疗保险制度工作领导小组,组成人员如下:

组  长:张润德                    县委常委、常务副县长

副组长:张  钦                  县委常委、宣传部部长

海热古丽·沙吾提             县人民政府副县长

成   员:王世刚                        县委办公室主任

田  波           政府办公室主任、外事侨务办主任

  田安平     组织部副部长、人社局党组副书记、局长

  刘继忠         发展和改革委员会党组副书记、主任

  段文峰                     卫计工委副书记、主任

  余  杰                    财政局党组副书记、局长

  刘文胜                 审计局党组副书记、局长

  赵  鹏                   教育党工委副书记、局长

  吴庆思                 民政局党组书记、副局长

  吐尔逊·艾山            食药局党组书记、副局长

  徐  静               人社局副局长、社保局局长

  蒋玲红                        县委编办副主任

  盛凌波                  公安局副政委、纪检书记

领导小组工作职责:研究审议拜城县整合城乡居民基本医疗保险制度的重大政策和措施,统筹协调全县城乡居民基本医疗保险制度整合工作,确保积极稳妥有序开展。

领导小组下设办公室,办公室设在县人力资源和社会保障局,负责日常工作。办公室主任由田安平同志兼任,副主任由刘继忠、段文峰、徐静同志兼任。

四、总体工作步骤

整合城乡居民基本医疗保险制度工作总体上分为启动准备、双轨过渡、平稳并轨三个步骤,逐步推进。

(一)启动准备阶段。成立拜城县整合城乡居民基本医疗保险制度工作领导小组,领导小组下设办公室。明确各成员单位职责分工。认真比较、分析、研究两项制度的政策差异,全面了解、梳理两项制度的具体工作机制,经办资源和运行状况。

(二)双轨过渡阶段。整合过渡期间,两项制度在具体政策、管理和经办上仍维持双轨过渡运行,基金分别结算、分别管理。按照地区统一部署,组织实施新制度及相关政策衔接措施,开展经办体系、信息系统等方面的具体整合实施工作,同步做好参保登记、预算安排等新制度实施的各项准备,适时按新制度标准征缴费用。

(三)平稳并轨阶段。全面执行新的制度,实现就医结算、经办服务、基金监督和信息系统等方面的一体化管理和运行。允许保留一定的过渡性政策。加强新制度运行跟踪,及时发现解决新出现的问题,跟进完善相关政策措施,持续改进管理服务,保证新制度平稳运行。

五、主要任务

(一)整合制度政策

1.统一覆盖范围。城乡居民基本医疗保险制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员,即覆盖除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。

2.统一筹资政策。按照整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有标准的原则,合理确定城乡统一的个人缴费和财政补助标准,并按规定适时调整,确保筹资缴费工作统一开展。

3.统一保障待遇。遵循保障适度、收支平衡的原则,合理确定不同等级医疗机构的门诊和住院起付线、报销比例,对在县域内和基层就医给予政策性支持。

4.统一医保目录。城乡居民基本医疗保险执行自治区统一的医保药品目录、医疗服务项目目录和医疗服务设施范围目录。

5.统一定点管理。按照先纳入、后统一的原则,将原城镇居民医保和新农合定点医疗机构,整体纳入城乡居民基本医疗保险定点范围。

6.统一基金管理。将城镇居民医保基金和新农合基金整合为城乡居民基本医疗保险基金,纳入财政专户,实行“收支两条线”管理。整合前的基金缺口,由原渠道负责补齐,不得将城镇居民医保基金和新农合基金互相调剂补缺。

(二)理顺管理体制

1.统一基本医保行政管理职能。由县人力资源和社会保障局统一归口管理城乡居民基本医疗保险工作,会同有关部门做好城乡居民基本医疗保险工作的统筹规划、政策制定、综合协调、监督检查等工作。

2.实现一体化经办服务。整合并充分利用现有城镇居民医保、新农合经办资源,并将其整合纳入地区统一的“五险合一”经办体系,提供一体化的经办服务。

3.做好机构整合相关工作。制定规范的机构整合和人员交接程序,明确整合交接时限,做好相关资产、档案、信息系统等交接工作。

(三)提高服务效能

1.完善管理机制。结合基金预算管理全面推行医保付费总额控制,推进按人头付费、病种付费、床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合式支付方式改革。推进医保智能审核和实时监控,逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。

2.健全服务体系。建立健全统筹城乡的医疗保险服务体系,重点加强乡镇(场)、村(社区)的社会保障基层服务平台建设。在稳定和充分发挥现有经办力量的基础上,合理配置并适当充实基层经办队伍。全面推行社会保险标准化建设,完善管理运行机制,优化经办流程,改进服务手段,增强服务功能,提高管理效率和服务水平。

3.加强信息化建设。充分利用“金保工程”的建设成果,按照“平台统一,数据集中,整合资源”的要求,将城乡居民基本医疗保险信息系统纳入地区统一的社保信息化平台,实现基本医疗保险、大病保险和医疗救助等系统有效衔接,做到“一单结算,共同审核,统一支付”。信息网络连接所有定点医药机构(含村卫生室),推动社会保障卡在城乡居民基本医疗保险中的应用。通过社保异地协同平台,实现城乡居民疆内和跨省异地就医直接结算。推广“互联网+社保”利民服务,推行经办服务“综合柜员制”,构建“互联网+经办大厅”的完整线上线下服务体系。逐步实现“同城通办”、“疆内通办”。鼓励金融机构依托“社保—银行”互联平台,通过移动金融机具,设置小额收付代办点等方式,为城乡居民提供方便快捷社保服务。

六、具体步骤及工作内容

整合工作分三年3个阶段完成:2016年启动准备,完成具体实施方案;2017年双轨过渡,全面完成整合工作(新农合职能、编制、人员、基金、资产、档案、参保人员电子数据等整体移交人力资源和社会保障部门);2018年平稳并轨,实现地级统筹。

(一)2016年启动准备阶段

1.实施方案。成立领导机构,明确职责分工,在此基础上,由县人力资源和社会保障局牵头制定,县委编办、发改、公安、财政、教育、卫计、审计等部门配合(2016年12月底前完成)。

2.人事、资产冻结。县委编办、人社、财政等部门对县、乡镇(场)两级新农合部门进行人员编制、人事、资产冻结(2016年12月底前完成)。

3.职能、编制、人员划转。按照地委编委办有关编制划转意见,县委编办执行好县新农合经办机构移交县社保局编制及人员划转事项(2016年12月底前完成)。

4.数据迁移。新农合参保人员信息由地区人力资源和社会保障局统一负责整体数据迁移,并与公安部门户籍数据进行比对,反馈信息不一致的人员,由县社保局进行修改确认后上传,确保社会保障卡正常发放(2017年9月底完成)。

(二)2017年双轨过渡阶段

1.合署办公。为保持政策连续性,2017年城镇居民医保和新农合暂实行双轨运行,保持“四个不变”,即:运行模式不变、政策规定不变、业务经办不变、网络平台不变。基金分别结算,分别管理,县社保局做好场地、网络连接、布线、统一办公设备等前期合署办公准备工作,搬迁装修费用由县财政统一安排(2017年2月底前完成)。

2.资产、档案、财务、信息系统移交。由审计局牵头,对移交截止日的债权债务、资产、财务进行审计,财政局、卫计委,人社部门配合。审计完成后,将合管办设备、交通工具等固定资产、人员信息数据、信息系统、历年档案、基金财务、财务档案、财务核算软件和财务信息数据统一列入移交清单签字盖章,由县审计局、财政局监督,完成移交工作。移交方案报地区整合城乡居民医保制度工作领导小组办公室备案后执行。档案移交按照档案管理部门有关规定执行(2017年3月底前完成)。

3.基金整合。(1)城镇居民医保、新农合基金整合前,审计部门对合并前的新农合基金的历年收支、结余状况进行全面审计,出具审计报告。经审计后,新农合基金累计和整合前的基金缺口以及2017年出现的缺口,由县财政负责补齐,再进行基金移交。不得将城镇居民医保基金和新农合基金互相调剂补缺(2017年3月底前完成)。(2)新农合基金移交后,将城镇居民医保基金和新农合基金合并为城乡居民基本医疗保险基金,纳入社会保障基金财政专户统一管理。整合期间,除按规定结算支付参合人员医疗费用外,不得制定出台新农合有关政策,未经县人力资源和社会保障局批准,不得从新农合基金中支付其他费用(2017年6月底前完成)。

4.认真贯彻执行医疗保险政策。认真贯彻执行地区城乡居民基本医疗保险管理办法及配套政策。

5.整合信息系统。加快社会保障卡发放进度,逐步做到参保人员持卡缴费和就医即时结算,确保2017年第三季度按地区统一的新缴费标准政策组织城乡居民参保缴费(2017年7月底前完成)。

6.宣传工作。由县委宣传部牵头,县人社、卫计、民政、教育等部门配合。通过电视、广播、网络、微信公众平台等媒体,结合全民参保登记入户宣讲、集中宣讲等进行宣传,提高参保群众对城乡居民医疗保险政策的知晓度,促进广大城乡居民应保尽保(2017年12月底前完成)。

7.缴费征缴。县人民政府牵头,与乡镇(场)签订征缴责任书,仍维持原居民医保、新农合征缴体系,确保城乡居民参保率达到100%,征缴情况及时上报地区人力资源和社会保障局(2017年12月底前完成)。

8.应急预案。县社保局先行制定2018年城乡居民医疗保险就医应急预案,确保未正常领取到社会保障卡的城乡居民、通过发放临时卡等措施确保参保的城乡居民正常就医(2017年12月底前完成)。

(三)2018年平稳并轨阶段

1.启动实施。自2018年1月1日起,我县开始执行新的制度政策,实现就医结算、经办服务、基金监督和信息系统等方面一体化管理和运行。

2.运行跟踪。加强新制度运行跟踪,及时发现解决新出现的问题,跟进完善相关政策措施,持续改进管理服务,保证新制度平稳运行。

七、组织实施

(一)加强组织领导。成立拜城县城乡居民基本医疗保险工作领导小组,由县人民政府相关领导任组长、副组长,县委编办、人社、发改、财政、卫计、审计等部门负责同志为成员的领导小组,统一领导全县城镇居民医保和新农合整合工作,负责研究决定城乡居民基本医疗保险重大事项。

(二)明确责任分工。各相关部门要加强协调配合。由县人社局牵头,会同县卫计、财政等部门,完善相关政策措施,加强城乡居民医保制度整合前后的衔接,整合工作的组织实施; 县卫计委负责配合做好相关政策衔接工作,履行过渡期间新农合职能,做好新农合机构、人员、基金、资产、档案、信息系统和数据等移交工作,督促指导医疗机构做好医疗服务;县审计局负责做好新农合基金、资产、财务、债务债权整合前的审计工作;县委编办要在经办资源整合、管理体制调整和基层管理经办队伍建设工作中发挥职能作用,负责机构编制、人员等的划转工作,根据整合后管理和经办工作的需要,合理设置机构,配备编制;县财政局负责新农合基金移交和纳入财政专户管理,统一补助资金渠道,安排参保补助资金,做好管理和经办工作经费保障工作,牵头做好新农合财务、资产、基金、财务档案、财务软件和财务信息数据等的移交工作;县发改委负责做好整合工作与经济社会发展规划、医药卫生体制改革相关事项的协调和衔接,牵头做好新农合档案资料、政策规定、信息系统和数据等的移交工作;县民政局负责做好医疗救助、相关群体缴费补助工作;县教育局负责学生等群体参保及相关协调工作。各部门既要按照责任分工履职尽责做好相关工作,又要积极主动加强协调配合,确保整合工作顺利进行。

(三)严肃工作纪律。严禁借交接之机突击调整人员,私分、变相发放和转移资产及基金,严防国有资产及基金流失。对交接期间违反人事、财经纪律的,依法依纪严肃追究相关领导和当事人的责任。

(四)做好舆论宣传。要坚持正确的舆论导向,结合全民参保计划,大力宣传整合城乡基本医疗保险制度的重要意义和整合后的具体政策。认真做好相关工作,积极化解可能出现的矛盾,确保整合工作顺利推进。 

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